Preguntas y respuestas sobre Paxlovid, el antiviral oral de Pfizer para el COVID-19

El tratamiento con Paxlovid es el preferido para pacientes ambulatorios de alto riesgo, según las pautas de tratamiento para el COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés). Existen otros tratamientos autorizados, pero son menos eficaces que Paxlovid o más difíciles de administrar. 

El antiviral remdesivir, que ha mostrado un nivel similar de protección contra la hospitalización o la muerte cuando se proporciona temprano, debe administrarse por vía intravenosa durante tres días.

Los anticuerpos monoclonales, que también deben administrarse por vía intravenosa, funcionaron bien contra las formas anteriores del coronavirus, pero han tenido un mal desempeño contra la variante ómicron y sus subvariantes. Solo un anticuerpo monoclonal, el bebtelovimab, funciona contra la versión BA.2 de la variante ómicron que ha predominado en EE. UU. desde por lo menos principios de abril.

El molnupiravir, la única otra pastilla antiviral, mostró en un ensayo controlado aleatorizado que reduce la hospitalización o la muerte en un 30%, una reducción mucho menor que casi el 90% de Paxlovid.

Mientras que Paxlovid y el molnupiravir impiden la replicación viral del coronavirus, los dos medicamentos funcionan de manera diferente. El molnupiravir es un análogo de nucleósido que introduce errores en el código genético del virus, lo que impide que el virus sobreviva y se propague. Paxlovid, por el contrario, inhibe la proteasa del virus, lo que detiene el procesamiento de las proteínas virales y evita que se produzcan nuevos virus.

¿Paxlovid funciona en personas vacunadas?

La FDA permite que Paxlovid se use en personas vacunadas, pero el ensayo primario que respalda la autorización solo incluyó a personas de alto riesgo que no habían sido vacunadas. Así que no se sabe si el medicamento es eficaz en tales personas.

Pfizer estaba realizando un estudio para ayudar a responder a esta pregunta como parte de su evaluación de Paxlovid en personas con “riesgo estándar”. En ese ensayo, la empresa estaba probando Paxlovid en personas no vacunadas con bajo riesgo de hospitalización o muerte y también incluyó inicialmente a adultos vacunados de mayor riesgo con al menos un factor de riesgo para la enfermedad grave.

Pero en abril, Pfizer amplió el ensayo y cambió los criterios de inscripción para excluir a cualquier persona que hubiese sido vacunada contra el COVID-19 en el año pasado. Algunos científicos han interpretado este cambio como una indicación de que el estudio no estaba encontrando mucho beneficio en el uso de Paxlovid en las personas vacunadas.

“Basado en las acciones de Pfizer, parece haber un beneficio mínimo”, nos dijo en un correo electrónico David Boulware, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Minnesota.

Pfizer había anunciado previamente resultados provisionales de su ensayo con personas con riesgo estándar en diciembre, cuando dio los resultados finales de su ensayo de pacientes de alto riesgo. Esos resultados provisionales incluyeron una reducción del 70% en la hospitalización, que no fue estadísticamente significativa, y una disminución de 10 veces en la carga viral de los pacientes tratados con Paxlovid al quinto día, en comparación con el placebo. Pero el ensayo no había tenido éxito en su criterio principal de valoración de aliviar los síntomas con Paxlovid. La empresa no informó un desglose de los resultados por estado de vacunación.

Susan S. Ellenberg, experta en bioestadística y ensayos clínicos de la Universidad de Pensilvania, nos dijo que la publicación de los resultados provisionales de un estudio en curso es muy poco habitual.

“Es muy inusual informar públicamente resultados provisionales, y ciertamente es sospechoso cuando se hacen cambios en el ensayo”, dijo, aunque enfatizó que puede haber información sobre la situación que no conoce.

Por lo general, los resultados provisionales solo se comparten si se detiene un ensayo por recomendación de la junta externa de vigilancia de datos y seguridad, dijo Ellenberg. Estas juntas sirven como protección para que las compañías no sepan cómo les está yendo a los grupos de tratamiento y de placebo.

“Una vez que se conocen los resultados provisionales, el problema con eso es, que si luego se hacen cambios en el estudio”, dijo, “esos cambios bien podrían estar motivados por lo que se observó”.

Cuando se le preguntó por qué se compartieron los resultados provisionales, el portavoz de Pfizer, Kit Longley, dijo que fue porque no se cumplió el criterio principal de valoración. Pero Ellenberg dijo que eso no tiene sentido, ya que los criterios de valoración a menudo no se cumplen en el análisis de los resultados provisionales. En esos casos, a menos que los datos sugieran que el ensayo podría ser inútil, la junta de vigilancia de datos recomienda que el ensayo continúe, ya que el ensayo aún podría ser exitoso en el análisis final.

Longley nos dijo que el cambio de protocolo se debió a inquietudes éticas. Una vez que la FDA había autorizado el uso de Paxlovid para todos los pacientes de alto riesgo, independientemente de la vacunación, dijo, “ya no era ético aleatorizar a estos pacientes en un ensayo controlado por placebo”. Por lo tanto, se abandonó el grupo de personas vacunadas de alto riesgo y el ensayo comenzó a permitir pacientes vacunados sin factores de riesgo, siempre y cuando su última vacunación hubiese ocurrido hace por lo menos un año.

“El propósito de limitar a los pacientes cuya última vacunación ocurrió 12 o más meses antes es enriquecer la población de estudio con individuos cuya inmunidad puede estar disminuyendo y que pueden tener un riesgo elevado de COVID-19 grave, hospitalización o muerte”, dijo Longley en un correo electrónico.

A pesar de la incertidumbre, varios expertos nos dijeron que es probable que Paxlovid tenga al menos algún beneficio en las personas vacunadas.

“En mi opinión, no es una cuestión de si hay beneficio en las personas que están vacunadas”, dijo el Dr. Aaron Richterman, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Pensilvania, dado el mecanismo del medicamento y las “pruebas sólidas” en las personas de mayor riesgo. “La pregunta realmente va a ser: ¿cuál será la magnitud del beneficio?”.

A nivel mundial, dijo, las personas que realmente deben recibir el medicamento son aquellas que son de alto riesgo y no están vacunadas. Pero simplemente considerando a un paciente individual, Richterman dijo que la probabilidad de que Paxlovid ayude a una persona vacunada es alta, incluso si el beneficio podría ser pequeño.

Boulware, que sospecha que el beneficio es mínimo, dijo que el mínimo sigue siendo “más que nada”. Agregó, “Si las personas están inmunodeprimidas o si tienen comorbilidades de alto riesgo, entonces definitivamente hay un beneficio”.

Otros expertos también dijeron a STAT que la falta de datos en personas vacunadas no les hace sentir incómodos al prescribir el medicamento a personas vacunadas de alto riesgo.

Puede que tengamos algunas respuestas cuando se publiquen los resultados completos del ensayo de Pfizer, que Longley dijo que probablemente ocurrirá en la segunda mitad del año. O bien, puede que provengan del ensayo PANORAMIC de la Universidad de Oxford, que recientemente agregó Paxlovid al estudio y está abierto a participantes independientemente del estado de vacunación.

¿Qué se sabe sobre las recaídas que algunos pacientes parecen tener después de tomar Paxlovid?

Algunos pacientes que tomaron Paxlovid han informado que se recuperaron y dieron negativo en las pruebas, pero luego se enfermaron y nuevamente dieron positivo en una prueba de antígeno unos días después de terminar su tratamiento.

En la mayoría de los casos, los pacientes no se enfermaron mucho, pero algunos informaron que sus síntomas eran peores que antes. Dado que solo hay informes anecdóticos de este fenómeno, no está claro con qué frecuencia ocurre, si es preocupante y si necesariamente se debe al uso de las pastillas.

Pfizer ha argumentado que los datos de su ensayo clínico sugieren que tal rebote viral no es específico para los que reciben Paxlovid. En un correo electrónico enviado a FactCheck.org, Longley, el portavoz de Pfizer, dijo que “un pequeño número de participantes” en ambos grupos de su ensayo de pacientes de alto riesgo tenían cargas virales más altas 10 a 14 días después de comenzar el tratamiento en comparación con el día cinco, y que no había relación entre un aumento de la carga viral y la enfermedad grave posterior. “Aunque es demasiado pronto para determinar la causa, esto sugiere que el aumento observado en la carga viral es poco común y no está relacionado únicamente con el tratamiento”, escribió.

De manera similar, Pfizer dijo a NBC News que en el estudio alrededor del 2% de los participantes que recibieron Paxlovid experimentaron rebote viral, mientras que el porcentaje fue del 1,5% en el grupo de los que recibieron el placebo.

El Dr. Paul E. Sax, director clínico de enfermedades infecciosas en el Brigham and Women’s Hospital que ha estado siguiendo el tema en su blog del New England Journal of Medicine, notó que ya antes se había documentado algún rebote viral. La revisión de la FDA de Paxlovid señaló que “varios” sujetos parecían experimentar un rebote alrededor del día 10 o 14, pero que no había pruebas de que estuviera relacionado con la resistencia antiviral.

La FDA nos dirigió a una sesión de preguntas y respuestas para proveedores publicada en su sitio web, que dice que la agencia ha realizado análisis adicionales de los datos del ensayo clínico de Paxlovid después de recibir informes de recaída.

“En el ensayo clínico de Paxlovid, algunos pacientes (rango 1-2%) tuvieron una o más pruebas de PCR positivas para el SARS-CoV-2 después de una prueba negativa o un aumento en la cantidad de SARS-CoV-2 detectada por PCR, después de completar su curso de tratamiento”, escribió el Dr. John Farley, director de la Oficina de Enfermedades Infecciosas de la FDA. “Este hallazgo se observó en pacientes tratados con el medicamento, así como en pacientes que recibieron el placebo, por lo que no está claro en este momento que esto esté relacionado con el tratamiento farmacológico. Análisis adicionales muestran que la mayoría de los pacientes no tenían síntomas en el momento de obtener un resultado positivo en una prueba de PCR después de haber dado negativo en una prueba anterior y, lo más importante, no hubo un aumento de casos de hospitalización, muerte o desarrollo de resistencia al medicamento”.

Pero muchos médicos están convencidos de que el fenómeno, que incluye la recurrencia de los síntomas, está relacionado con el uso de Paxlovid.

“Es real, pero también es bastante raro”, dijo Boulware.

Richterman, especialista en enfermedades infecciosas de Penn, estuvo de acuerdo. “La mayoría de los especialistas en enfermedades infecciosas que ven esto, yo incluido, sospechamos que hay un fenómeno real”, dijo, aunque agregó que sigue habiendo mucha incertidumbre.

Comentó que es cierto que en un pequeño porcentaje de personas la carga viral aumenta más tarde en la infección. Los datos de un estudio de jugadores profesionales de baloncesto de la NBA, que incluye curvas de carga viral individuales, muestra eso, dijo Richterman. Pero esas cargas virales generalmente no han regresado a un nivel muy alto.

“En las anécdotas que hemos visto aquí, las personas vuelven a obtener resultados fuertemente positivos con cargas virales muy altas y son sintomáticas. Y entonces, parece que este proceso es diferente”, dijo, advirtiendo que el fenómeno aún no ha sido bien caracterizado.

La comprensión más completa de un caso individual proviene del informe clínico no publicado de investigadores de Boston, que describen la recaída en un hombre de 71 años, vacunado y con la dosis de refuerzo. Sus síntomas se resolvieron poco después de tomar Paxlovid, pero una semana después, presentó síntomas similares al resfriado y su carga viral se restableció con la enfermedad. La secuenciación de muestras virales sugiere que no se había reinfectado, ni había ninguna señal de que el virus hubiese mutado para esquivar el tratamiento con Paxlovid. Los autores proponen que un tratamiento muy temprano con Paxlovid podría reducir temporalmente la cantidad de virus en el cuerpo antes de que el sistema inmunitario tenga la oportunidad de eliminar completamente el patógeno.

De hecho, varios científicos piensan que lo que podría estar sucediendo es que el tratamiento con Paxlovid podría entorpecer o retrasar la respuesta inmunitaria. También es posible que haya recaídas en ciertas personas debido a la idiosincrasia de sus sistemas inmunitarios, nos dijo Timothy Sheahan, virólogo de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. 

“Todo lo que [Paxlovid] está haciendo es detener el procesamiento de las proteínas virales, evitando que las proteínas produzcan nuevos virus”, dijo. “Pero esas células determinadas que están infectadas todavía están infectadas y todavía contienen ARN viral. Así que si usted toma el medicamento, eso podría continuar [replicación] en esas células si no mueren”. 

Pero nadie lo sabe con seguridad y muchas cosas podrían estar sucediendo también, dijo.

Los científicos están de acuerdo en que será importante investigar los rebotes virales para averiguar por qué ocurren, si determinadas personas tienen mayor riesgo de que esto suceda, si estos individuos son contagiosos durante el rebote, y cuál es el mejor enfoque clínico para tratarlos.

Una gran preocupación es que estos casos podrían ser caldo de cultivo para la resistencia al medicamento Paxlovid. “La resistencia es definitivamente algo que debería estar en el radar de todos”, dijo Sheahan. “Cuando el éxito en el tratamiento es incompleto, es una oportunidad para generar resistencia”.

Sheahan, quien ha estudiado los antivirales para el coronavirus, dijo que será importante secuenciar los virus de aquellos que experimentan rebote y ver si hay cambios en la proteasa que Paxlovid inhibe. “Se debe dar seguimiento a esto de una manera muy metódica y rigurosa para entender cómo el virus puede estar cambiando”, dijo.

Algunos de esos experimentos se han llevado a cabo y no hay pruebas de que eso ya esté ocurriendo. Pero, al haber más personas en tratamiento con el medicamento, la oportunidad de resistencia aumenta, agregó Sheahan. Un curso más largo de tratamiento con el medicamento podría resolver el problema, si eso es suficiente para detener el rebote, o Paxlovid podría administrarse en conjunto con otro medicamento en un cóctel para reducir en gran medida las probabilidades de crear virus resistentes al medicamento, dijo.

En un comunicado dado a FactCheck.org, los NIH dijeron que en colaboración con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) y la FDA, estaban “buscando formas posibles de entender mejor” los rebotes virales, y que aunque no tienen estudios en marcha, “la agencia está analizando activamente posibles estudios para aprender más sobre a quiénes afectan, con qué frecuencia ocurren y si un tratamiento más largo sería más eficaz en determinados casos”.

¿Qué debe hacer si tiene una recaída después del tratamiento con Paxlovid?

Los médicos todavía están aprendiendo sobre las recaídas, por lo que aún no hay un consejo definitivo. Pero la mayoría de los médicos dicen que si usted tiene síntomas y la prueba es positiva de nuevo, entonces debe asumir que es contagioso y aislarse para evitar transmitir el virus a los demás.

Cuando se le preguntó a los CDC si las personas que presentan una recaída deben extender su aislamiento, un portavoz dijo que “cualquiera que presente síntomas de enfermedad durante o después del aislamiento debe permanecer aislado, usar mascarilla, hacerse pruebas y obtener atención médica”.

Actualización, 27 de mayo: En una alerta sanitaria del 24 de mayo los CDC dijeron que las personas que vuelvan a tener síntomas o a dar positivo en una prueba deben “volver a empezar la cuarentena y aislarse otra vez por al menos 5 días”. También dijeron que por ahora no hay “evidencia de la necesidad de tratamiento adicional para el COVID-19 si es que hay una recaída de COVID-19”. 

También hay debate, y confusión, sobre si los médicos deben o tienen permitido prescribir a los pacientes, muchos de los cuales podrían ser bastante vulnerables, más Paxlovid si recaen. El director ejecutivo de Pfizer recomendó hacerlo en una entrevista con Bloomberg News el 3 de mayo. 

Pero sin comentar directamente, la FDA ha sugerido que dar más de cinco días del medicamento en una situación de rebote viral no está permitido bajo la autorización de uso de emergencia. (Si el medicamento estuviera totalmente aprobado, estaría permitido).

“Los proveedores de atención médica deben considerar el tratamiento con Paxlovid u otros productos terapéuticos aprobados o autorizados de acuerdo con el prospecto aprobado o las hojas informativas autorizadas para proveedores de atención médica”, escribió Farley, de la FDA, en su sesión de preguntas y respuestas sobre Paxlovid, y agregó que “en este momento, no hay pruebas de que haya un beneficio de un tratamiento más largo (por ejemplo, 10 días en lugar de los 5 días recomendados en la hoja informativa de Paxlovid para proveedores) o de repetir el tratamiento con Paxlovid en pacientes con síntomas de COVID-19 recurrentes después de completar el tratamiento”.

Desde entonces, Pfizer nos ha dicho que está de acuerdo con la FDA en esto, pero dijo que “no hay limitaciones dentro del prospecto autorizado en torno al uso para infecciones de COVID-19 posteriores”. Las infecciones posteriores, sin embargo, son diferentes del fenómeno de recaída como se entiende ahora.

Richterman, por ejemplo, tenía la impresión de que la FDA permitiría otro tratamiento con Paxlovid y dijo que pensaba que sería razonable para algunas personas si sus síntomas eran lo suficientemente malos, a pesar de que no hay buenos datos para apoyar ese criterio. Pero para las personas con síntomas leves que han recibido la vacuna y la dosis de refuerzo, dijo que también sería razonable esperar un par de días.

¿Qué tan seguro es Paxlovid?

A partir de los ensayos clínicos, Paxlovid parece ser bastante seguro, aunque esto se continuará estudiando y monitoreando. En el ensayo principal de pacientes de alto riesgo con COVID-19, en el que los pacientes tomaron el medicamento durante cinco días, no hubo problemas de seguridad importantes. Los posibles efectos secundarios incluyen una alteración temporal del sentido del gusto, diarrea y vómitos, junto con dolores musculares y presión arterial alta.

Sin embargo, Paxlovid plantea riesgos para algunas personas con enfermedad hepática y renal e interactúa con un gran número de fármacos, por lo que ciertas personas no deben tomarlo, o pueden necesitar tomar una dosis diferente de Paxlovid o tener que dejar de tomar temporalmente sus medicamentos regulares, incluso algunos medicamentos comunes para bajar el colesterol.

Gran parte de eso se debe al componente ritonavir de Paxlovid que inhibe una enzima en el hígado que descompone muchos fármacos. Si bien el bloqueo de la enzima es necesario para aumentar los niveles de la parte proteasa de Paxlovid, puede causar problemas para los pacientes que toman otros medicamentos, como lo explicó la FDA al anunciar la autorización.

En el caso de los pacientes con enfermedad renal, los que tienen insuficiencia renal moderada deben tomar una dosis más baja de Paxlovid, que viene en un paquete de dosis distinto, mientras que aquellos con insuficiencia renal leve pueden tomar la dosis normal y aquellos con insuficiencia grave no deben tomarlo en absoluto.

¿Quién es elegible para tomar Paxlovid?

Paxlovid está autorizado para adultos y niños de 12 años de edad y mayores con un peso de al menos 88 libras. Para ser elegible para una receta, usted debe tener una prueba positiva para la infección por SARS-CoV-2, tener la enfermedad leve a moderada y un alto riesgo de enfermarse gravemente. También debe haber tenido síntomas durante no más de cinco días.

“Alto riesgo” significa tener más de 65 años, o incluso 50 años, o tener al menos una de las afecciones médicas enumeradas en el sitio web de los CDC que aumentan el riesgo de COVID-19, como obesidad o sobrepeso, diabetes y enfermedades cardíacas o pulmonares.

Sin embargo, la lista de los CDC no es exhaustiva, por lo que no está necesariamente descalificado si no tiene una de las afecciones enumeradas. Estar vacunado no lo hace inelegible, pero no estar vacunado o no tener la dosis de refuerzo podría considerarse un factor de riesgo, según la FDA.

Para recibir Paxlovid necesita una receta de un proveedor de atención médica que evaluará si usted es de alto riesgo y si el medicamento es adecuado para usted.

¿Paxlovid funciona como un medicamento preventivo?

No, Paxlovid no parece ser capaz de prevenir la infección, al menos la forma en que se ha probado hasta ahora. A finales de abril, Pfizer compartió los resultados de su ensayo de profilaxis posterior a la exposición, que no demostró que Paxlovid pudiera proteger a los adultos de contraer una infección sintomática de alguien en su hogar infectado con el COVID-19.

El estudio incluyó a casi 3.000 participantes que fueron asignados al azar para tomar un placebo o un tratamiento de cinco o 10 días de Paxlovid dentro de las 96 horas de exposición a un contacto doméstico recientemente infectado. Según Pfizer, los que recibieron un tratamiento de cinco y 10 días con el medicamento tuvieron una probabilidad 32% y 37% menor, respectivamente, de contraer la infección sintomática en comparación con los que recibieron el placebo. Pero los resultados no fueron estadísticamente significativos y podrían haber ocurrido por casualidad.

Este fracaso podría deberse a una variedad de razones. El medicamento podría ser simplemente incapaz de impedir la infección debido a la forma en que funciona, por ejemplo, interfiriendo tarde en el proceso de la replicación viral. O, el ensayo puede no haber iniciado el tratamiento con Paxlovid en los participantes lo suficientemente temprano. Sin embargo, como varios expertos dijeron a STAT, los resultados negativos no cambian la utilidad del medicamento como tratamiento.

Traducido por Claudia Cohen.

Nota del editor: El Proyecto de Vacunación/COVID-19 de SciCheck es posible gracias a una beca de la Robert Wood Johnson Foundation. La fundación no tiene control alguno sobre las decisiones editoriales de FactCheck.org, y los puntos de vista expresados en nuestros artículos no reflejan necesariamente el punto de vista de la fundación. El objetivo del proyecto es aumentar el acceso a información precisa sobre el COVID-19 y las vacunas, y reducir el impacto de información errónea.