Actualización: En mayo de 2023, La FDA aprobó la vacuna de GSK, Arexvy, y la vacuna de Pfizer, Abrysvo, para adultos de 60 años de edad o más. En mayo de 2024, la FDA aprobó la vacuna contra el VRS de Moderna, mRESVIA, para el mismo grupo de edad. En junio de 2024, la agencia amplió la aprobación de la vacuna de GSK a adultos de mayor riesgo entre 50 y 59 años de edad.
Inicialmente, en junio de 2023, un panel asesor de los CDC votó a favor de recomendar que los adultos mayores de 60 “pueden” recibir la vacuna contra el VRS después de consultar con su proveedor médico, lo que se conoce en salud como toma de decisiones compartidas. Pfizer y GSK presentaron datos actualizados al grupo que mostraban que una dosis era altamente eficaz en prevenir síntomas y enfermedad grave por VRS, al menos a mediados de la segunda temprada de VRS. En los ensayos clínicos de mitad de temporada, la vacuna de Pfizer mostró una eficacia del 78,6% en la prevención de al menos tres síntomas de enfermedades del tracto respiratorio inferior debidas al VRS, y la vacuna de GSK mostró una eficacia del 80,9% en la prevención de un grado similar de enfermedad.
En sus recomendaciones publicadas, el comité afirmó que la vacunación contra el VRS “debe dirigirse a aquellos que tienen mayor riesgo de contraer una enfermedad grave por VRS, y por lo tanto, tienen más probabilidades de beneficiarse de la vacunación” y que la toma de decisiones clínicas compartida tiene como objetivo “permitir flexibilidad para los proveedores y los pacientes deben considerar el riesgo individual de enfermedad por VRS, teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes.
En junio de 2024, después de una revisión de los datos más recientes, el comité actualizó sus directrices para decir que las personas de 75 años o más y las personas con mayor riesgo de entre 60 y 74 años, deberían recibir la vacuna contra el VRS. Los datos del mundo real mostraron que tanto las vacunas de GSK como las de Pfizer fueron eficaces en prevenir la enfermedad grave por VRS, pero persitía cierta preocupación sobre la posibilidad de un riesgo elevado, aunque aún poco común, de síndrome de Guillain-Barré, particularmente para la vacuna de Pfizer. Suponiendo que el riesgo de SGB sea real, los beneficios aún superan los riesgos, según la FDA y un análisis de riesgo-beneficio actualizado preparado para el panel.
Los datos actualizados de los ensayos clínicos de la vacuna contra el VRS de Moderna mostraron que a los 18 meses, la vacuna tenía una eficacia del 50,3% en prevenir la enfermedad por VRS con dos o más síntomas. La vacuna no ha mostrado ninguna señal de un vínculo con el SGB. En este momento, un individuo es elegible para recibir una única dosis de la vacuna contra el VRS en su vida, aunque esto podría cambiar en el futuro. Es mejor recibir la vacuna a finales del verano o a comienzos del otoño.
Este año, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) estudiará varias solicitudes de vacunas y una de un anticuerpo monoclonal para prevenir la enfermedad por el virus respiratorio sincitial, o VRS. Este virus común causa un resfriado leve en la mayoría de las personas, pero en los bebés y los adultos mayores la enfermedad puede ser grave y peligrosa.
Las vacunas y el anticuerpo preventivo están dirigidos a esas poblaciones.
Como informamos el otoño pasado, un aumento repentino de infecciones por el VRS superó la capacidad de los hospitales infantiles de todo el país, por lo que puede que la enfermedad, y encontrar una forma de prevenirla, sea una prioridad para muchos padres de niños pequeños. Pero la búsqueda de una vacuna segura y eficaz lleva décadas, y las recientes prometedoras candidatas se deben a un avance científico en la investigación de cómo el virus infecta las células.
Aunque estos productos médicos aún no han sido aprobados por la FDA, y no podemos decir exactamente cuándo lo serán o si lo serán, están avanzando en el proceso de solicitud de autorización. Si se los autoriza, podrían estar disponibles para la próxima temporada de VRS este otoño.
El Dr. William Schaffner, director médico de la Fundación Nacional de Enfermedades Infecciosas y profesor de medicina preventiva y enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, nos dijo que con estos candidatos estamos “en el umbral de poder incidir realmente en el VRS tanto en los niños pequeños como en los adultos”.
En este artículo repasaremos algunas preguntas habituales sobre el VRS y las posibles vacunas para los adultos mayores. En un segundo artículo, abordaremos las vacunas candidatas para las personas embarazadas y el anticuerpo monoclonal candidato para los bebés.
¿Qué es el VRS?
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), el VRS provoca síntomas similares a los del resfriado, como secreción nasal, tos, estornudos, fiebre, respiración sibilante y pérdida de apetito. Los bebés menores de 6 meses pueden presentar solo los síntomas de dificultad para respirar, irritabilidad y reducción de la actividad o del apetito.
El VRS suele ser un virus de clima frío, que circula en otoño e invierno.
A lo largo de la vida, una persona puede volver a infectarse por el VRS “con bastante frecuencia”, dijo la Dra. H. Keipp Talbot, experta en enfermedades infecciosas de la Universidad de Vanderbilt, durante una presentación sobre la inmunidad al VRS ante el Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA el 28 de febrero. El comité (VRBPAC para abreviar) se reunió durante dos días para debatir dos vacunas candidatas para adultos mayores.
La inmunidad adquirida tras una infección “no proporciona una protección duradera o completa frente a la reinfección”, concluyó Talbot, que también es miembro de un comité asesor de los CDC, tras explicar las investigaciones de varios estudios. Puede producirse otro caso de VRS en los dos meses siguientes a la última infección de una persona.
Para la mayoría de las personas, la enfermedad es leve y la recuperación ocurre en un plazo de dos semanas. Pero los bebés y los adultos mayores corren mayor riesgo de contraer una infección grave y requerir hospitalización, sobre todo los que padecen enfermedades cardíacas y pulmonares, los que tienen el sistema inmunitario debilitado o son bebés prematuros o pequeños.
Schaffner nos dijo que hace falta mucha educación sobre el virus y que esto es especialmente cierto en el caso de los riesgos para los adultos mayores. Dijo que a la gran mayoría de los médicos que atienden a adultos mayores se les enseñó que el VSR es un virus pediátrico, y que la información sobre el impacto en la población de adultos mayores se generó en los últimos 10 a 15 años.
En el caso de los adultos de 65 años o más, los CDC estiman, basándose en varios estudios y en sus propios datos de vigilancia, que se producen entre 60.000 y 160.000 hospitalizaciones anuales por VRS y entre 6.000 y 10.000 muertes. La Dra. Fiona Havers, jefa del equipo de vigilancia de hospitalizaciones por coronavirus y enfermedades respiratorias de los CDC, presentó estos datos en la reunión del VRBPAC celebrada el 28 de febrero, donde señaló que los amplios intervalos muestran que existe una “incertidumbre sustancial” sobre la carga de la enfermedad, y que los intervalos superiores podrían ser mayores porque las pruebas de VRS no se realizan con frecuencia.
En comparación, la gripe está relacionada con entre 128.000 y 467.000 hospitalizaciones y entre 16.000 y 43.000 muertes al año entre los adultos mayores de 65 años, según los CDC.
Schaffner dijo que no existe una prueba de VRS “rápida, precisa y relativamente económica” que pueda utilizarse en las consultas médicas. Las pruebas se realizan principalmente en estudios de investigación y en hospitales, donde son caras y forman parte de una prueba que busca varios virus a la vez.
Havers señaló que las personas de 80 años o más presentan tasas mucho más elevadas de hospitalización por el VRS, de 237 a 325 hospitalizaciones por cada 100.000 personas, de tres a casi cuatro veces superiores a las tasas de las personas de 65 a 69 años, según los datos de los CDC que se basan en información de una red de hospitales de 12 estados.
¿Por qué ahora existen varias vacunas posibles?
Los científicos llevan décadas trabajando en vacunas contra el VRS.
En la década de 1960, un ensayo clínico que probaba una vacuna contra el VRS para bebés lactantes elaborada con virus inactivados (el mismo método utilizado para las vacunas contra la gripe y la hepatitis A) descubrió que esta no detenía las infecciones y que en las personas que recibían la vacuna, cuando luego contraían VRS, la enfermedad era más grave que en los lactantes del grupo de control. Dos bebés de 14 y 16 meses fallecieron.
No fue hasta una investigación científica publicada en la revista Science en 2013 que las perspectivas de vacunas viables contra el VRS cambiaron considerablemente. Un equipo de científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), logró estabilizar la configuración de la proteína F del virus (la proteína que el virus utiliza para entrar en las células humanas) antes de la fusión (prefusión) y determinó mediante ensayos en animales que la inmunización con variantes de la forma prefusión de la proteína F desencadenaba respuestas de anticuerpos altamente protectoras.
Un artículo publicado en Nature en diciembre de 2021 explica que la proteína F cambia su configuración una vez que se fusiona con las células a una forma posterior a la fusión (posfusión). Sin embargo, los investigadores señalaron en su estudio de 2013 que si se atacaba la forma prefusión, que es menos estable, en lugar de la forma posfusión, se producían mayores respuestas de anticuerpos.
Todas las vacunas candidatas que están avanzando en el proceso de aprobación de la FDA ahora están dirigidas a la forma prefusión de la proteína F.
Durante la reunión del VRBPAC, la Dra. Alejandra Gurtman, vicepresidenta de Investigación y Desarrollo de Vacunas de Pfizer, dijo que el “trabajo estructural y pionero de los Institutos Nacionales de la Salud dilucidó que la proteína F del VRS existe en una forma prefusión inestable” y que solo la forma prefusión puede unirse a una célula humana y penetrar en ella. “Los anticuerpos específicos contra la forma prefusión son los más eficaces para bloquear la infección por el virus”, afirmó, mostrando un gráfico para ilustrar cómo, en estudios en primates, la vacuna candidata contra la forma prefusión de la proteína F produjo anticuerpos neutralizantes contra el VRS 50 veces superiores que las vacunas candidatas anteriores, dirigidas a la forma posfusión de la proteína F.
Algunos de los mismos científicos que participaron en la investigación de 2013 sobre el VSR, bloquearon de forma similar la proteína de la espícula del SARS-CoV-2 en su configuración prefusión, sentando las bases para el desarrollo de las vacunas contra el COVID-19, como hemos explicado antes.
¿Cuáles son las posibles vacunas para los adultos mayores?
Pfizer y GSK han presentado a la FDA solicitudes para sus vacunas candidatas contra el VRS para adultos mayores de 60 años. Estas fueron las dos vacunas discutidas en las reuniones del 28 de febrero y el 1 de marzo del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA.
Ambas son vacunas de subunidades proteicas, lo que significa que se producen a partir de solo una parte del virus, en este caso la forma prefusión de la proteína F estabilizada del VRS, la cual provoca una respuesta inmunitaria, pero no puede causar la enfermedad por el VRS. Las vacunas contra la hepatitis B y la tos ferina se fabrican del mismo modo.
La vacuna de Pfizer, denominada Abrysvo, emplea la proteína F en la configuración prefusión de los VRS-A y VRS-B, subgrupos del virus. La vacuna de GSK, llamada Arexvy, combina la configuración prefusión de la proteína F del VRS-A con un adyuvante, una sustancia que puede potenciar la respuesta inmunitaria del organismo a la proteína F. El adyuvante de la vacuna candidata contra el VRS es el mismo, aunque en menor cantidad, que el utilizado en Shingrix, la vacuna contra el herpes zóster también producida por GSK.
Pfizer probó inicialmente la adición de un adyuvante, pero no encontró “ningún beneficio sustancial” en la respuesta inmunitaria al incluirlo, dijo Gurtman.
Moderna también está trabajando en una vacuna candidata contra el VRS para adultos mayores, utilizando tecnología de ARNm, la misma que se emplea en las vacunas contra el COVID-19 de Moderna y Pfizer/BioNTech, para que las células produzcan la forma prefusión de la proteína F estabilizada a fin de desencadenar una respuesta inmunitaria. Moderna ha dicho que presentará una solicitud a la FDA en el primer semestre de este año.
¿En qué punto del proceso de aprobación de la FDA se encuentran?
Los expertos independientes del VRBPAC votaron que los datos de los ensayos clínicos respaldan la seguridad y eficacia de las vacunas de Pfizer y GSK para prevenir la enfermedad de las vías respiratorias bajas causada por el VRS en la población de 60 años o más. Los votos a favor de la vacuna de Pfizer fueron 7 a 4 tanto para la eficacia como para la seguridad; la vacuna de GSK obtuvo un voto unánime de 12 a 0 para la eficacia y 10 a 2 para la seguridad.
La FDA no tiene que atenerse a esa votación a la hora de decidir si aprueba o no las vacunas. Ambas empresas farmacéuticas dicen que esperan una decisión de la FDA en mayo; GSK dice específicamente que la decisión llegaría antes del 3 de mayo. Si se aprueban, las vacunas estarían disponibles para la próxima temporada del VRS, a partir del otoño.
Ambas solicitudes, aceptadas por la FDA en noviembre y diciembre, se encuentran en “revisión prioritaria”, lo que significa que la FDA pretende tomar una decisión en seis meses, en lugar de los 10 meses habituales. La agencia concede la revisión prioritaria a los fármacos que, “de aprobarse, supondrían mejoras significativas en la seguridad o eficacia del tratamiento, diagnóstico o prevención de afecciones graves en comparación con las solicitudes estándar”, dice la FDA. Esto no cambia la duración de los ensayos clínicos ni “el estándar científico/médico para la aprobación o la calidad de las pruebas necesarias”.
Una vez más, Moderna aún no ha presentado su postulación a la FDA para su aprobación.
Actualización, 6 de junio de 2024: La FDA aprobó la vacuna de Moderna. Janssen puso fin a su programa de vacunación de VRS en 2023.
¿Qué tan efectivas son?
Nos centraremos en las vacunas de Pfizer y GSK discutidas en el VRBPAC, dado que disponemos de más información sobre ellas. Ambas empresas informaron de una alta eficacia en la prevención de los síntomas de enfermedad de las vías respiratorias bajas causados por el VRS.
La eficacia es la reducción relativa de la enfermedad en un ensayo clínico entre los grupos vacunado y de placebo. Representa un menor riesgo de contraer la enfermedad si la persona se vacuna.
Ambas empresas presentaron los datos del ensayo correspondientes a una temporada de VRS. Este fue el objetivo principal de los ensayos, pero se está realizando un seguimiento de los participantes durante dos temporadas de VRS en el estudio de Pfizer y tres temporadas en el de GSK. Los ensayos están en curso. Esto significa que los datos de ambas empresas aún no cubren la temporada actual de VRS, en la que también se produjo un aumento de casos y hospitalizaciones en adultos mayores.
GSK nos dijo que espera tener datos sobre la segunda temporada de VRS en el hemisferio norte en el tercer cuarto de este año.
Pfizer. Los resultados del principal ensayo clínico de fase 3 de Pfizer en adultos mayores de 60 años, que comenzó en 2021 y sigue en curso, mostraron una eficacia de la vacuna del 85,7% en la prevención de al menos tres síntomas de enfermedad de las vías respiratorias bajas debidos al VRS, con dos casos en el grupo de la vacuna y 14 en el grupo del placebo durante una temporada de VRS, o al menos seis meses. La eficacia en la prevención de al menos dos síntomas fue del 66,7%, con 11 casos en el grupo de la vacuna y 33 en el del placebo. (Actualización: Los resultados fueron publicados en el New England Journal of Medicine en abril).
Los síntomas de la enfermedad de las vías respiratorias bajas incluían tos, producción de esputo, sibilancias, dificultad para respirar y taquipnea o respiración rápida.
El ensayo no incluyó suficientes casos de enfermedad grave (definida como síntomas de enfermedad de las vías respiratorias bajas que requieren hospitalización, administración de oxígeno o ventilación mecánica) para proporcionar un análisis sobre la eficacia de la vacuna para la enfermedad grave. En el ensayo solo hubo dos hospitalizaciones debidas al VRS, ambas en el grupo placebo.
En el ensayo participaron 34.284 personas de EE. UU., Canadá, Finlandia, Países Bajos, Sudáfrica, Argentina y Japón. Aproximadamente la mitad recibió la vacuna y la otra mitad, un placebo. Los participantes tenían entre 60 y 97 años, y el 37,4% tenía 70 años o más.
Pfizer dijo que los participantes estaban sanos o padecían “enfermedades crónicas estables”, y los datos muestran que cerca de la mitad, tanto en el grupo de la vacuna como en el del placebo, padecían al menos una enfermedad de alto riesgo, como cardiopatías o neumopatías, diabetes o eran fumadores.
GSK. Los datos de eficacia del ensayo de fase 3 de GSK, que se han publicado en el New England Journal of Medicine, mostraron una eficacia de la vacuna del 82,6% en la prevención de la enfermedad de las vías respiratorias bajas por VRS confirmada en adultos de 60 años o más, con siete casos en el grupo de la vacuna y 40 en el grupo del placebo. La eficacia contra la enfermedad grave fue del 94,1%, con un caso en el grupo de la vacuna y 17 en el del placebo.
La definición de enfermedad de las vías respiratorias bajas fue similar a la de Pfizer, pero ligeramente diferente. La enfermedad de las vías respiratorias bajas se definió como dos o más síntomas o “signos”, entre los que se incluían sibilancias, crepitaciones, respiración rápida, niveles bajos de oxígeno en sangre y oxígeno suplementario. La enfermedad grave se definió como al menos dos “signos” o una evaluación por parte del investigador del ensayo, o que el paciente necesitara ventilación mecánica. (Véase la diapositiva 27).
En el ensayo, que comenzó en 2021, participaron casi 25.000 personas en 17 países, la mitad de las cuales recibieron la vacuna y el resto un placebo. Alrededor del 40% de los participantes eran considerados “frágiles” o “prefrágiles” según una prueba de velocidad de la marcha, alrededor del 95% tenía al menos una comorbilidad y alrededor del 40% tenía una “comorbilidad de interés” asociada a la enfermedad grave por el VRS.
La eficacia en la prevención de la enfermedad de las vías respiratorias bajas por el VRS confirmada en esa población de interés fue del 94,6%, con un caso en el grupo de la vacuna y 18 en el del placebo, pero hubo muy pocos casos en la población frágil para determinar la eficacia en ese grupo.
El voto de VRBPAC: Pfizer. El comité asesor de la FDA votó 7 a 4, con una abstención, a favor de que los datos disponibles respaldan adecuadamente la eficacia de la vacuna candidata de Pfizer para prevenir la enfermedad de las vías respiratorias bajas causada por el VRS en adultos de 60 años o más. Los expertos que votaron a favor afirmaron que se cumplió el resultado primario del ensayo, aunque algunos señalaron que el ensayo no aportó pruebas sobre la prevención de desenlaces graves.
Los que votaron en contra dijeron que les gustaría ver los datos adicionales que aún están por llegar de otra temporada de VRS, ya que la eficacia, hasta ese momento, se basaba en un número relativamente pequeño de casos (44 en total) con amplios intervalos de confianza. Como dijo el Dr. Jay M. Portnoy, pediatra del Hospital de Niños Mercy en Kansas City que votó en contra, “uno o dos casos en sentido contrario podrían haber cambiado los resultados”.
Un intervalo de confianza es una medida estadística: en este caso, un intervalo de lo que cabría esperar que fuera la eficacia para toda la población.
También preocupaba que el ensayo no estudiara adecuadamente a una población de alto riesgo. El Dr. Henry Bernstein, profesor de pediatría de la Universidad de Hofstra, dijo que la vacuna debería crearse para las necesidades de las “poblaciones vulnerables, no de las personas sanas”.
Expresó que la eficacia contra la enfermedad de las vías respiratorias bajas es “impresionante”, pero la vacuna “realmente no hizo nada por la hospitalización o la muerte, que es una de las principales cosas que sospecho que querríamos de una vacuna para la protección contra la enfermedad respiratoria o su prevención”.
Algunos de los que votaron en contra dijeron que probablemente votarían a favor con los datos adicionales que están por llegar.
El voto de VRBPAC: GSK. El comité consultivo fue unánime (12 a 0) al afirmar que los datos respaldan la eficacia de la vacuna de GSK.
Varios miembros del comité señalaron que los datos del ensayo de GSK eran “un poco más representativos de la población que realmente corre el riesgo de padecer esta enfermedad” que los del ensayo de Pfizer, en palabras de Holly Janes, experta en bioestadística del Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson.
Portnoy dijo que aunque los datos de eficacia eran similares a los de Pfizer, los intervalos de confianza eran “más estrechos”.
La Dra. Marie Griffin, profesora emérita del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, señaló que el voto unánime sería visto como un apoyo a la autorización de la vacuna, “y no creo que necesariamente todos los que votaron a favor piensen que la vacuna debería autorizarse en este momento”. Dijo que era un “gran estudio”, pero “me sentiría más cómoda con (…) más años de datos”.
Otros se hicieron eco de esos comentarios. El Dr. Stanley Perlman, profesor de microbiología, inmunología y pediatría de la Universidad de Iowa, dijo que espera que la vacuna no se autorice hasta dentro de uno o dos años para que haya más datos y “más tranquilidad” sobre su seguridad y eficacia.
La Dra. Amanda Cohn, del Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo, añadió que para ver el impacto de la vacuna sería necesario que la reciba un alto porcentaje de adultos mayores. “Es posible que disponer de datos más sólidos (…) que obtendremos en breve pueda ser, a largo plazo, mejor para la salud pública que tener disponible esta vacuna” en la próxima temporada de VRS.
Moderna. Disponemos de información limitada sobre esta candidata, ya que la empresa no la ha presentado a la FDA para su aprobación y no ha sido discutida por el VRBPAC.
Moderna informó en enero que en un ensayo de fase 3, su vacuna mostró una eficacia del 83,7% contra la enfermedad de las vías respiratorias bajas relacionada con el VRS, definida como al menos dos síntomas, y que no se habían identificado “señales de seguridad clínicamente significativas”.
Actualización, 6 de junio de 2024: Los resultados del ensayo de Moderna fueron publicados en el New England Journal of Medicine.
¿Qué muestran los datos de seguridad?
Actualización, 1 de marzo de 2024: Los datos de seguimiento de seguridad de las vacunas presentados al Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) el 29 de febrero indicaron que podría haber una asociación entre las vacunas contra el VSR de Pfizer y GSK y una rara afección neurológica conocida como síndrome de Guillain-Barré o SGB. Hasta el 16 de febrero, había 23 informes de SGB verificados tras la administración de cerca de 9,7 millones de dosis de ambas vacunas, lo que representa un número de casos mayor de lo esperado para la vacuna de Pfizer, pero no para la de GSK.
En otro sistema de seguimiento de la seguridad, la tasa de SGB parecía ser elevada luego de la recepción de la vacuna de GSK, mientras que no había suficientes datos para la vacuna de Pfizer. Los funcionarios enfatizaron que aún no está claro si alguna de las vacunas aumenta el riesgo de SGB, y de ser así, en qué grado, aunque el riesgo absoluto de la afección sigue siendo bajo. Análisis y estudios adicionales continuarán investigado este riesgo potencial.
Actualización, 6 de junio de 2024: Un informe de los CDC, publicado el 30 de mayo de 2024, dijo que sus sistemas de vigilancia de seguridad de las vacunas han encontrado tasas reportaas de SGB después de la vacunación que fueron “consistentes con las de los ensayos”. Luego de que 10,6 millones de adultos recibieran una vacuna contra el VSR hasta fines de marzo, las tasas de notificación de SGB fueron de 5 y 1,5 por millón de dosis de las vacunas de Pfizer y GSK, respectivamente. Estas son solo tasas de notificación, no se confirmó que los casos estuvieran relacionados con las vacunas.
Actualización, 22 de julio de 2024: En presentaciones al comité asesor de los CDC el 26 de junio, no quedó claro si la vacunación contra el VSR con las vacunas de PFizer o GSK puede causar SGB. En general, hay tasas de SGB más altas de lo esperado después de la vacunación, particularmente con la vacuna de Pfizer. Pero después de ajustes y análisis más sofisticados, a menudo no hay una señal estadísticamente significativa. Los funcionarios de la FDA concluyeron que sus análisis “no proporcionan pruebas claras y concluyentes de un riesgo elevado de SGB”, pero que un riesgo elevado “no puede descartarse en estos momentos”.
Un análisis de datos casi en tiempo real de 13 organizaciones de atención médica en todo el país no identificó una señal de seguridad para el SGB para ninguna de las vacunas. Sin embargo, los daots cubrían menos de 400.000 vacunados (la mayoría de ellos receptores de la vacuna de GSK) y hubo pocos casos de SGB.
Pfizer. La empresa dijo que los datos muestran que su vacuna es “segura y bien tolerada”. Hubo pocos informes de dolor en el lugar de la inyección (10,6% entre los que recibieron la vacuna), y otras reacciones como cansancio, dolor de cabeza y dolor muscular o articular se notificaron en porcentajes bajos y similares en los grupos de la vacuna y del placebo.
Sin embargo, hubo tres eventos adversos graves que la FDA y el investigador del estudio consideraron “posiblemente relacionados” con la vacuna: una reacción alérgica o de “hipersensibilidad” en las ocho horas siguientes a la vacunación; un caso de síndrome de Guillain-Barré (SGB), un trastorno neurológico infrecuente en el que el sistema inmunitario daña al sistema nervioso; y un caso de síndrome de Miller Fisher, una variante del Guillain-Barré. Estas dos últimas afecciones se produjeron en personas de 66 años, un hombre y una mujer, aproximadamente una semana después de la vacunación.
Aunque solo se trata de dos casos, dado el número de participantes en el ensayo, eso se traduce en una tasa de casos de Guillain-Barré de aproximadamente 1 de cada 9.000 personas, mucho más alta que la tasa de fondo prevista, de 1,5 a 3 casos de cada 100.000 personas mayores de 60 años en EE. UU. cada año, dijo la FDA en su documento informativo sobre la vacuna.
Según los CDC, el síndrome de Guillain-Barré, a menudo relacionado con una infección vírica o bacteriana, se ha asociado, en raras ocasiones, con otras vacunas. Aunque el síndrome puede provocar lesiones nerviosas duraderas, la mayoría de las personas se recuperan.
No hubo ninguna muerte en el ensayo que se considerara relacionada con la vacuna, y el número de muertes en el grupo de la vacuna (52) fue similar al del grupo placebo (49). Al mes de la vacunación, se produjo un desequilibrio en los episodios de fibrilación auricular o latidos irregulares del corazón: 10 en el grupo de la vacuna y cuatro en el del placebo. Los investigadores del ensayo no consideraron que ninguno de ellos estuviera relacionado con la vacuna. La FDA está revisando esos casos.
En un pequeño ensayo anterior en el que algunos participantes recibieron la vacuna contra el VSR y la vacuna contra la gripe al mismo tiempo, Pfizer observó una tendencia a la “disminución de las respuestas (inmunitarias) a la vacuna antigripal”, señaló Gurtman. La empresa está estudiando esta posibilidad en un ensayo más amplio.
GSK. La empresa dijo que los datos muestran que la vacuna fue “bien tolerada” y tuvo un “perfil de seguridad aceptable”. El dolor en el lugar de la inyección fue el efecto secundario más frecuente; casi el 61% de un subgrupo de participantes a los que se pidió esa información notificó dolor en el lugar de la inyección. El cansancio, los dolores musculares, el dolor de cabeza y la rigidez articular también se notificaron en porcentajes superiores a los del grupo placebo.
No hubo diferencias significativas en el número de muertes entre los grupos de la vacuna y el placebo.
Hubo un caso de síndrome de Guillain-Barré nueve días después de la vacunación, que la FDA y el investigador del estudio consideraron que estaba “relacionado con la vacunación”, según el documento informativo de la FDA sobre la vacuna. Eso supondría una tasa de 1 de cada 15.000 personas. Y en un ensayo de fase 3 más pequeño, de 890 participantes, que estudiaba la administración conjunta con la vacuna antigripal, dos participantes de 71 años presentaron encefalomielitis aguda diseminada o ADEM (por sus siglas en inglés), un trastorno neurológico que implica inflamación del cerebro y la médula espinal
En uno de esos casos, un hombre presentó síntomas siete días después de la vacunación y posteriormente falleció. El otro caso fue el de una mujer que presentó síntomas 22 días después de la vacunación y se recuperó. El investigador del estudio dijo que los casos estaban “posiblemente relacionados” con la vacuna antigripal, y la FDA los consideró “posiblemente relacionados” con la vacuna antigripal o con la vacuna de GSK.
También hubo diferencias significativas en la fibrilación auricular en los 30 días siguientes a la vacunación, con 10 casos en el grupo de la vacuna y cuatro en el del placebo. La Dra. Peggy Webster, vicepresidenta y responsable de seguridad de vacunas de GSK, dijo durante la reunión del VRBPAC que seis de los casos del grupo de la vacuna y dos del placebo se dieron en personas con antecedentes de esta afección. Al igual que con la vacuna de Pfizer, la FDA está revisando esos casos.
La FDA y el investigador del estudio consideraron otros seis casos de posibles enfermedades inmunomediadas que podrían estar relacionadas con la vacuna: gota, pancitopenia, parálisis de Bell, psoriasis y enfermedad de Graves. También hubo un caso de gota en el estudio de administración conjunta, posiblemente relacionado con la vacuna antigripal o contra el VRS de GSK, según la FDA.
La FDA dijo que en el estudio de administración conjunta “no hay pruebas de interferencia en las respuestas inmunitarias” a la vacuna antigripal y a la de GSK.
El voto de VRBPAC: Pfizer. La votación del VRBPAC sobre que los datos apoyaban la seguridad de la vacuna de Pfizer fue 7 a 4, con una abstención, pero solo un miembro del comité, Bernstein de la Universidad de Hofstra, votó en contra tanto en la eficacia como en la seguridad.
Los que votaron a favor afirmaron que los datos disponibles muestran que la vacuna es segura, y que no se obtendría más información sobre el síndrome de Guillain-Barré del ensayo clínico, sino mediante la vigilancia posterior a la aprobación, que implicaría que muchas más personas reciban la vacuna. La FDA ha pedido a Pfizer que elabore un estudio de seguimiento de este tipo. Algunos dijeron que un posible problema de la coadministración con la vacuna antigripal era una cuestión de implementación, no de seguridad de esta vacuna.
Los cuatro votos en contra se referían a la enfermedad de Guillain-Barré y a la falta de datos sobre la administración conjunta con la vacuna antigripal.
Griffin, del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, habló de la seguridad en términos de beneficio frente al riesgo. Dijo que estaría menos preocupada por la señal de seguridad en una población que tuviese un riesgo de hospitalización muy alto, pero que esa población estaba subrepresentada en el ensayo. Dada la preocupación por la enfermedad de Guillain-Barré, dijo, el “beneficio para las personas mayores relativamente sanas (…) no es tan grande, en comparación con un posible riesgo alto de un desenlace muy grave”.
El Dr. Daniel Feikin, consultor de enfermedades respiratorias y un voto a favor, dijo que “posiblemente allí” hay una señal de seguridad de Guillain-Barré. Pero hubo “solo dos casos” que tenían “otra posible explicación del SGB”. Al igual que otros miembros del comité, dijo que no creía que se dispusiera de más datos al respecto, salvo a través de un estudio de seguimiento posterior a la comercialización, es decir, después de la aprobación. Aunque en el ensayo de fase 3 se realiza un seguimiento de los participantes durante dos temporadas de VRS, la vacunación solo se administra antes de la primera temporada.
Algunos de los expertos expresaron su preocupación por una posible reticencia del público ante la vacuna, dada la experiencia con las vacunas contra el COVID-19, en particular las tasas de vacunación con las dosis de refuerzo. Portnoy, que votó a favor en la pregunta sobre la seguridad, dijo antes de la votación: “Creo que debemos tener mucho cuidado antes de enviar la vacuna para cubrir grandes grupos de pacientes, dada la reticencia que se produjo en torno a la vacuna contra el COVID, que resultó ser una vacuna muy segura”.
El voto de VRBPAC: GSK. El comité votó 10 a 2 que los datos respaldan la seguridad de la vacuna.
La Dra. Hana El Sahly, presidenta del comité y profesora de virología molecular y microbiología en el Baylor College of Medicine, y Griffin votaron en contra debido a su preocupación por las tasas de casos de ADEM y Guillain-Barré. El Sahly dijo que los diagnósticos neurológicos inflamatorios “superan la media observada” y, aunque está de acuerdo en que la vigilancia posterior a la comercialización puede ayudar a responder si se trata de una verdadera señal de seguridad, “una vez que se autoriza una vacuna es realmente difícil recopilar datos dado nuestro descentralizado sistema de prestación de asistencia sanitaria. Es en la fase previa a la autorización donde probablemente se deban concentrar los esfuerzos, siempre que sea posible”.
Griffin dijo que los casos de ADEM y SGB, frente a las dos hospitalizaciones en el grupo placebo, hacían “difícil sopesar los riesgos y los beneficios”, y también quería ver más datos sobre la administración conjunta de la vacuna con la vacuna antigripal y la vacuna contra el COVID-19, ya que es probable que esa sea la forma en que se vacune al público.
Perlman, que se abstuvo en esta pregunta para Pfizer, dijo estar “un poco más convencido” sobre la seguridad de la vacuna de GSK, señalando que solo hubo un caso de Guillain-Barré y que los dos casos de ADEM se produjeron en Sudáfrica entre unos 150 participantes, lo que plantea dudas sobre si se debieron a la vacunación.
Bernstein, que había votado en contra en ambas preguntas sobre la vacuna de Pfizer, también dijo que “no está claro si hay o no una verdadera señal de seguridad” con la ADEM o la fibrilación auricular y que la vigilancia posterior a la comercialización sería útil en ese sentido. Añadió que no cree que sea necesario apresurar la comercialización de la vacuna, “si de hecho es a expensas” de que la población de más edad se vacune contra la gripe y el COVID-19.
¿Quién las recibiría y con qué frecuencia?
Es demasiado pronto para decirlo. Los ensayos clínicos de Pfizer y GSK aún no disponen de datos de una segunda temporada de VRS para responder a la pregunta sobre cuánto tiempo la vacunación proporcionaría protección, aunque los miembros del VRBPAC hablaron de la posibilidad de que fuera una vacuna anual, como la de la gripe.
Una vez que la FDA aprueba el uso de las vacunas, los CDC, basándose en las recomendaciones de su Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés), publican directrices sobre quién debe vacunarse y con qué frecuencia. Sin embargo, los “grupos de trabajo” sobre el VRS, que incluyen a miembros del ACIP, presentaron los datos disponibles sobre las vacunas de Pfizer y GSK e información sobre el VRS en una reunión del ACIP celebrada a finales de febrero. Los grupos de trabajo hacen recomendaciones a todo el ACIP, pero luego no votan sobre las pautas finales.
La opinión mayoritaria del grupo de trabajo sobre el VRS en adultos fue que ambas vacunas deberían recomendarse a los mayores de 65 años, pero no a los de 60 a 64 años. Además, según el Dr. Michael Melgar, director del grupo de trabajo sobre el VRS en adultos de los CDC, existe la “opinión minoritaria sustancial” de no recomendar las vacunas basándose en los datos disponibles, debido a la preocupación por el equilibrio entre los riesgos y los beneficios y la “subrepresentación” en los ensayos de adultos mayores de 80 años que corren un mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave por el VRS.
Una portavoz de los CDC, Katherina Grusich, nos dijo en un correo electrónico que “[n]o se votó” en la reunión de febrero del ACIP, “pero el debate, que incluyó una sólida deliberación sobre los datos disponibles de seguridad, costo y eficacia, y las posibles consideraciones clínicas, ayudarán a informar las futuras recomendaciones de políticas del ACIP” si la FDA aprueba las vacunas.
Actualización, 30 de marzo 2023: El 29 de marzo Janssen anunció que terminaría su programa de una vacuna de VRS para adultos, en una decisión estratégica para priorizar sus inversiones.
Clarificación, 7 de agosto 2023: Actualizamos el cuadro sobre el proceso de aprobación de la FDA para aclarar que los ensayos de fase 3 comparan un grupo que recibe la vacuna con un grupo de control, tal como un grupo que recibe un placebo.
Traducido por Claudia Cohen.
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